Bogdan Ingersleben - Czy spodziewał się Pan książki o lotnictwie, czy wiedział Pan, że będzie ona o czymś innym? Tytuł "Metoda Czarnej Skrzynki" sugeruje tematykę lotniczą.

Tomasz Brzozowski - Ta książka wręcz wygląda jak czarna skrzynka – ciemnopomarańczowa, z białymi skośnymi pasami, które ułatwiają odnajdywanie prawdziwej czarnej skrzynki. Podtytuł sugeruje jednak, że nie jest to książka o wypadkach lotniczych, tylko o naturze sukcesu. Książka, która ujawnia zaskakujące prawdy o błędach. Moje zainteresowanie tą książką wynikło z tego, że już w pierwszym rozdziale autor nie zaczyna od katastrofy lotniczej, tylko od nieudanej operacji, w wyniku której umiera 37-letnia zdrowa kobieta. Zwróciła się ona o pomoc do wysoce wykwalifikowanych lekarzy, by pomogli jej pokonać problem związany z zatokami - miała to być zupełnie standardowa operacja. W wyniku błędów popełnionych przez lekarzy kobieta umiera, zostawia męża i dwójkę dzieci. Jej mąż zaczyna badać ten przypadek, a jako, że jest lotnikiem, to zaczyna wykorzystywać podejście znane z lotnictwa i to podejście jest w tej książce głównym motywem. Lotnictwo, jako jedna z niewielu dziedzin ludzkiej aktywności, uczy się na własnych błędach. Nie zamiata ich pod dywan, czerpie z nich wielką mądrość - dlatego, w krótkim czasie, lotnictwo tak bardzo się rozwinęło i zapewniło bezpieczeństwo miliardom pasażerów przewożonych każdego roku.

B.I.: Chyba głównie przez to, że ucząc się na błędach opracowano procedury zachowań i reagowania na wypadek podobnych sytuacji, które doprowadzały do nieszczęść. Ten pierwszy rozdział też mną wstrząsnął. Nie tylko z powodów błędów, które zostały przez lekarzy popełnione, bo błąd jest ludzką rzeczą, ale bardziej wstrząsnął mną upór i brak reakcji lekarzy na bodźce zewnętrzne, chodzi o próbę pomocy ze strony pielęgniarki, która przygotowała alternatywne rozwiązanie, które mogło uratować pacjentkę.

T.B.:  To rozwiązanie na pewno uratowałoby pacjentkę, bo stosowane później, w wyniku działań męża tej kobiety, która miała pecha, bo tak to trzeba nazwać, zostali ocaleni ludzie, gdyż lekarze, stosując się do zaleceń wynikających z nauki na błędach popełnionych podczas tej operacji, stwierdzili, że nie zawsze ich relacje z niższymi rangą pracownikami  są takimi, które pozwalają ratować ludzkie życie. Ten przypadek to jest coś o wiele głębszego, bo autor nie bez powodu zestawia takie dwie, wydawałoby się odległe dziedziny; lotnictwo i służbę zdrowia. Chodzi o to, że w lotnictwie mamy coś, co nazywa się kulturą otwartą, albo systemem otwartym. Błędów się nie stygmatyzuje, piloci mają określony czas na przyznanie się do nich. Jeśli się przyznają w wyznaczonym czasie, to nie są pociągani do odpowiedzialności karnej. Systemy elektroniczne samolotów, czarne skrzynki właśnie, zapisują wszystkie nieprawidłowości ale anonimowo. Dane są przesyłane do jednostek, które je analizują i opracowują procedury zachowań na wypadek podobnego zagrożenia. W przypadku lekarzy, ale książka pokazuje, że nie tylko lekarzy, jest zupełnie inaczej. Lekarze często są stygmatyzowani, obarczani winą. Popełnienie błędu jest często przez samego lekarza traktowane jak zaprzeczenie jego doświadczeniu, wieloletniej praktyce, jego autorytetowi. Dlatego w szpitalach panuje coś, co autor nazywa systemem zamkniętym. Tam lepiej do błędu się nie przyznawać, powiedzieć "tak musiało być", albo "tak się zdarza", "były nieprzewidziane trudności". Tymczasem cenna wiedza, która mogłaby wynikać z błędów, przepada. To jest ta podstawowa różnica. W wyniku transportu miliardów osób, w 2013 roku, śmierć poniosło 210 osób. Natomiast jeden z amerykańskich lekarzy, który walczy o bezpieczeństwo pacjenta, oszacował, że każdego dnia, w wyniku błędów lekarzy w szpitalach w USA, uśmiercanych jest tyle osób, ile przewożą dwa samoloty typu jumbo jet.

B.I.: Wspomniał Pan, że nie tylko służba zdrowia jest systemem zamkniętym. W tej książce sporo można poczytać o wymiarze sprawiedliwości, Tu wprawdzie nie ma ofiar śmiertelnych, ale niesłusznie sądzonych i skazanych jest cała masa.

T.B.: W tej książce są przytoczone słowa jednego z amerykańskich oskarżycieli. Stwierdził on: "Nasz wymiar sprawiedliwości jest tak profesjonalny, że nie ma i absolutnie nie będzie miejsca na błędy". Po prostu ludzie pracujący w wymiarze sprawiedliwości są przekonani o własnej nieomylności i o tym, że stworzyli system, w którym popełnienie błędu jest niemożliwe. Każdy popełnia błędy i te błędy w wymiarze sprawiedliwości w USA i na całym świecie zdarzają się.

Ta książka Matthew Syeda pokazuje, że musimy przezwyciężyć tkwiące głęboko w nas ograniczenia i dysonans poznawczy, czyli coś, co wypiera z nas, niejako automatycznie, te wszystkie treści, które nie zgadzają się z naszym przekonaniem, wyobrażeniem, emocjonalnym zaangażowaniem. Musimy przezwyciężyć tendencje do ulegania emocjonalnej narracji bardziej niż suchym danym liczbowym, które tej narracji często przeczą. No i wreszcie musimy otworzyć się na zmiany, wynikające z tego, że zaakceptowanie nowego podejścia, nowej treści, nowego spojrzenia na życie, jest w stanie znacząco poprawić działanie systemu, w którym tkwimy. Dotyczy to służby zdrowia, wymiaru sprawiedliwości, polityki, ekonomii, szkolnictwa - prawie każdej dziedziny życia, bo wszystkie systemy działają jako systemy zamknięte. Tam panuje kultura nieprzyznawania się do błędów. Ta kultura wynika z jeszcze jednego podstawowego ograniczenia - tendencji do obwiniania. To drzemie w każdym z nas. Lubimy szukać winnych, albo spychać winę na kogoś innego, a w lotnictwie się tego nie robi. W lotnictwie zauważa się błąd, podchodzi się do niego bez emocji i wyciąga wnioski. Podobnie funkcjonuje nauka, gdzie każdą teorię poddaje się licznym weryfikacjom. Żaden z poważnych uczonych nie neguje tego, że jego teoria została podważona, bo wie, że to prowadzi do rozwoju teorii. Gdybyśmy nie negowali teorii, to wciąż mielibyśmy wyłącznie mechanikę newtonowską. Nie posunęlibyśmy się do ogólnej i szczególnej teorii względności, a w medycynie trwalibyśmy w metodzie upuszczania krwi, która bardzo długo była praktykowana, bo brakowało, ze zrozumiałych względów,  negatywnych opinii.

B.I.: Bezwzględnie. Zaskakujące jest jednak, że przy całej świadomości tych ograniczeń, autor książki też dał się złapać w pułapkę. Dość ciekawie opisuje jak żona nakłaniała go, do zmiany siłowni na bliższą domu.

T.B.: To przykład na to, jak silny jest dysonans poznawczy. Mimo że Matthew Syed znał mechanizmy psychologiczne, które rządzą nami i sprawiają, że wypieramy się niewygodnych dla nas rzeczy, wpadł w pułapkę Zapisał się na siłownię daleko od domu i jeździł ćwiczyć wracając z pracy. Żona utyskiwała, że traci wiele czasu na dojazdy. On jednak chciał bardzo pokazać, że problemu nie ma. Dość długo tkwił w błędzie.

B.I.: Mówimy o negatywnej stronie metody czarnej skrzynki, a właściwie braku stosowania tej metody. W tej książce znajdziemy jednak wiele przykładów na to, jak metoda może zadziałać, prawda?

T.B.: Dla mnie, jako fizyka, bardzo ciekawy był przykład z dyszą u pewnego producenta proszku do prania. Okazało się, że granulacja nie zachodzi prawidłowo, grudki są różnej wielkości, zlepiają się. Winna była dysza, przez którą przelatywał surowiec. Koncern, chcąc uniknąć błędów i strat, zlecił rozwiązanie problemu matematykom i fizykom.

B.I.: I co? Nie poradzili sobie?

T.B.: Nie poradzili. Wyliczyli teoretyczny kształt takiej dyszy, który miał gwarantować poprawny kształt i rozmiar ziarenek proszku. Niestety, dysza nie zadziałała.

B.I.: Zbyt wiele zmiennych?

T.B.: Tak, zbyt wiele. To problem złożoności problemu. Koncern się nie poddał i zlecił znalezienie dyszy biologom. Oni, zamiast liczyć tę dyszę, zaczęli tworzyć generacje dysz o lekko zmienionych kształtach. Wybierali najlepszą i znów tworzyli kolejne generacje, ponownie zmieniając kształt - i tak kilka razy. W końcu skonstruowali dobrą dyszę, ale o skomplikowanym kształcie - nie do policzenia. Nie dałoby się zrobić takich obliczeń matematycznych, by tak skomplikowany kształt przewidzieć. Dodam, że po drodze, biolodzy skonstruowali ok. 500 dysz. To najlepiej pokazuje, że takie podejście od góry, które zakłada, że nie robimy błędów, zwykle nie jest właściwe. To czasem działa, ale rzadko.

Syed pisze także o wynalazcy odkurzaczy bezworkowych, który metodą prób i błędów doszedł do skonstruowania fantastycznego urządzenia. Pisze też o Davidzie Beckhamie, który metodą prób i błędów, trenując bardzo wytrwale, stał się jednym z najlepszych piłkarzy świata. Takich historii jest w tej książce wiele i one są bardzo motywujące. Pokazują, że metoda niezamiatania błędów pod dywan i wytwarzania dystansu do samego siebie, metoda negowania pewnych rzeczy, które robimy, to wszystko może doprowadzić do sukcesu. I to jest właśnie prawdziwa natura sukcesu  i prawda o błędach. Błędów nie należy się wstydzić, należy się na nich uczyć.

Książka nie jest poradnikiem, który zawiera jakieś złote recepty na sukces. Jest to raczej książka reportersko-dziennikarska, na pograniczu literatury faktu i nauki. Przypadek Melanii, tej kobiety z pierwszego rozdziału, nie został zamieciony pod dywan, tylko nagłośniony i wyjaśniony przez jej męża, a wnioski pozwoliły uniknąć w przyszłości  podobnego nieszczęścia.

B.I.: Nie kończmy naszej rozmowy tak smutno. Syed opisuje także szpital i lekarza, który z uporem wprowadzał wśród współpracowników metodę czarnej skrzynki.

T.B.: Tak i to doprowadziło do potwierdzenia, że często u źródeł niepowodzenia operacji, jest coś bardzo banalnego. Daje przykład urządzenia do podawania środka znieczulającego podczas operacji. Część tych urządzeń miała gałki, którymi zwiększało się ilość środka kręcąc w prawo, ale były też urządzenia, w których trzeba było kręcić w lewo. To straszne - nie było standaryzacji i dlatego dochodziło do pomyłek i do zgonów pacjentów. Standaryzacja poprawiła statystyki o ponad 90 procent. To też jest analogia do branży lotniczej, gdzie podobne dźwignie, w pewnym typie samolotu, były powodem rozbijania maszyn podczas lądowania. Powinniśmy się wzorować na branży lotniczej - chodzi o naukę na błędach.

Po przeczytaniu tej książki na wiele rzeczy, których wcześniej nie dostrzegaliśmy,  otwierają się nam oczy. To największa wartość tej książki. Nie musimy mieć zestawu instrukcji, by osiągnąć sukces wymieniony w podtytule, na okładce. Książka wyposaża nas w wiedzę i nastawienie, bo nastawienie jest kluczowe do odniesienia sukcesu, do dokonania jakiejkolwiek zmiany w otoczeniu. Tę książkę dostało w Polsce wielu lekarzy. Mamy nadzieje, że wytworzą wokół siebie taką kulturę otwartą, w której nie będzie stygmatyzowania błędów, a wszystkie niepowodzenia będą poddawane analizie. Oczywiście tę książkę powinni czytać nie tylko lekarze, ale jak wcześniej mówiliśmy: środowiska wymiaru sprawiedliwości, politycy,  właściwie wszyscy.  

***

Autor książki, Matthew Syed, jest nagradzanym publicystą “The Timesa”, autorem reportaży dla programu Newsnight sieci BBC i regularnym gościem telewizji CNN International oraz World Service TV.

Ukończył z najwyższym wyróżnieniem interdyscyplinarne studia z politologii, filozofii i ekonomii na Oksfordzie. Przez prawie dziesięć lat był najlepszym angielskim tenisistą stołowym: trzykrotnie wygrywał mistrzostwa Wspólnoty Narodów i dwukrotnie reprezentował Wielką Brytanię na igrzyskach olimpijskich.